Farmeconomia. Health economics and therapeutic pathways 2023; 24(1): 1-18

https://doi.org/10.7175/fe.v24i1.1545

Original Research

Burden of Short Bowel Syndrome in Italy: Direct and Indirect Costs and Quality of Life

Francesco Saverio Mennini 1,2, Chiara Bini 1, Martina Paoletti 1, Andrea Marcellusi 1, Paolo Sciattella 1, Raffaella Viti 3, Lucrezia Amoroso 3, Laura Fioravanti 3, Gennaro Di Martino 3, Angela Ragonese 1, Riccardo Caccialanza 4, Lorenzo Norsa 5, Antonella Diamanti 6, Loris Pironi 7,8

1 Economic Evaluation and HTA (CEIS- EEHTA) - IGF Department, Faculty of Economics, University of Rome “Tor Vergata”, Italy

2 Institute for Leadership and Management in Health - Kingston University London, London, UK

3 Takeda Italia Spa. Rome, Italy

4 Clinical Nutrition and Dietetics Unit, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italy

5 Pediatric Hepatology Gastroenterology and Transplantation Unit, ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo, Italy

6 Artificial Nutrition in Pediatric Children’s Hospital, Bambino Gesù, Rome, Italy.

7 Department of Medical and Surgical Sciences, University of Bologna, Bologna, Italy

8 Centre for Chronic Intestinal Failure, IRCCS AOUBO, Bologna, Italy

Abstract

OBJECTIVE: The Short Bowel Syndrome (SBS) is the most common cause of chronic intestinal failure (CIF) due to benign disease. The prevalence in Europe was estimated about 1.4 cases per million and few information are available for Italy. Home parenteral nutrition (HPN) is the primary and lifesaving treatment for patients with CIF. The parenteral nutrition (PN) has a great impact on the quality of life (QoL) of patients and the role of the caregiver is crucial for the disease management. The aim of this study was to evaluate the economic burden of SBS in Italy and to assess the impact of the disease and the parenteral nutrition on the quality of life of patients.

METHODS: The total burden of SBS in Italy was assessed both in terms of costs and QoL using different tools. A prevalence-based cost of illness (COI) model was developed to estimate direct costs (PN cost, central venous catheter insertion cost, monitoring cost, hospitalization cost) and indirect costs (absenteeism, presenteeism, unemployment, abandonment of work due to the disease and economic benefits granted by the National Social Security Institute) associated with patient with SBS in Italy. The total annual costs were calculated considering a micro-costing approach, thus associating the average costs per patient with the prevalence of the disease. A systematic literature review (SLR) was conducted to collect epidemiological and direct cost data related to the patients with SBS. Hospital costs were estimated using the national Hospital Information System. Indirect costs were estimated using a human capital approach; therefore, the productivity loss was estimated both for patients and caregivers. A survey was conducted to obtain data about productivity loss and quality of life of patients and caregivers. The questionnaires were completed by clinicians, who were asked to indirectly report the experience of patients with SBS in parenteral nutrition currently being treated at their referral center. In a subsequent phase, a focus group was conducted to collect further information on QoL for patients and caregivers based on the experience of the KOLs involved. The QoL was evaluated considering a Likert scale.

RESULTS: The prevalence of patients with gastrointestinal disease in HPN was estimated equal to 9.4 and 2.3 patients per million inhabitants for adults (age >18) and pediatric (age 0-18 years) patients, respectively. Knowing that SBS is the main cause of CIF due to benign disease, constituting 75% among adults and 56% among children, the number of adults with SBS in HPN present in Italy were 420, while the number of children with SBS in HPN were 77. Regarding direct costs, the mean total annual cost associated with adult and pediatric patient with SBS in Italy was estimated equal to € 36,434 and € 46,682, respectively. Parenteral nutrition accounted for 91% of the mean total cost estimated for the adult and for 87% of the mean total cost estimated for pediatric patient. Concerning indirect costs, the mean total annual cost per adult patient was estimated equal to € 51,093 (81% related to the productivity loss because of the abandonment of work due to the disease), while the mean total cost per pediatric patient was estimated equal to € 3,201 (60% related to caregiver’s presenteeism and 40% attributable to caregiver’s absenteeism). Finally, the average total annual cost per adult SBS patient in Italy was estimated at € 87,527 (42% of direct costs and 58% of indirect costs), whereas for pediatric patients it was estimated at € 49,882 (94% of direct costs and 6% of indirect costs). Overall, the weighted average cost for an SBS patient in Italy was estimated at € 81,712 (47% of direct costs and 53% of indirect costs). The analysis conducted on the QoL of patients with SBS in PN has shown that QoL was perceived as low (mean value equal to 5). The greatest impact on QoL was due to the disease (mean value equal to 9), while PN appeared to have less impact (mean value equal to 6).

CONCLUSIONS: The analysis provides an estimate of the total burden associated with patients with SBS in Italy both in terms of cost and QoL. The cost associated with parenteral nutrition and indirect costs represent the main drivers of the total cost estimated for a patient with SBS in Italy. Based on the experience of the KOL involved in this study it was also found that the disease has a great impact on the QoL of these patients.

Keywords

Cost of illness; Short Bowel Syndrome; Quality of Life; Surveys and Questionnaires

Corresponding author

Francesco Saverio Mennini

[email protected]

Received: 15 January 2023

Accepted: 17 March 2023

Published: 24 March 2023

Introduzione

La Short Bowel Syndrome (SBS) è una patologia rara e invalidante che comporta il malassorbimento dei nutrienti a causa di un’estesa resezione chirurgica di un tratto dell’intestino tenue o più raramente per forme congenite. In Europa la prevalenza della SBS è stimata in 1,4 casi per milione [1-3].

La SBS rappresenta la causa più comune di insufficienza intestinale cronica benigna (IICB), una condizione che comporta per periodi molto protratti una riduzione della funzione intestinale al di sotto del livello minimo necessario per l’assorbimento di macronutrienti, acqua ed elettroliti tale da richiederne la supplementazione per via venosa [3-6]. In particolare, in questo caso si parla di insufficienza intestinale cronica benigna (IICB), ovvero un’insufficienza d’organo che, in assenza di tumore maligno, si verifica quando l’intestino non è in grado di mantenere un normale stato di nutrizione (e di crescita) dell’individuo a causa della perdita della capacità di digerire i cibi e di assorbire le sostanze nutritive in essi contenute [7].

Nei pazienti con SBS e insufficienza intestinale, nonostante l’eterogeneità in termini di eziologia, fisiopatologia e bisogni nutrizionali dovuti alle origini variabili della condizione e alle differenze di lunghezza, anatomia e funzionalità dell’intestino residuo [8,9], la nutrizione parenterale (NP) è da ritenersi fondamentale per stabilizzare il fabbisogno nutrizionale e di idratazione del paziente [10,11].

La SBS ha un notevole impatto sulla qualità della vita (QoL) dei pazienti, a causa di aspetti strettamente connessi alla sintomatologia fisica e dell’impatto che la gestione della condizione clinica può avere sulla vita sociale, di relazione e lavorativa [4,12,13]. Inoltre, nei pazienti con SBS e insufficienza intestinale sottoposti a nutrizione parenterale (NP), la QoL sembra ridursi ulteriormente [14,15]. La NP comporta infatti una serie di problematiche per il paziente in quanto è una terapia invasiva e dispendiosa in termini di tempo. Fattori dovuti all’insufficienza intestinale e alla NP pongono il paziente a rischio di eventi avversi, tra cui complicazioni legate al catetere venoso centrale (CVC), quali infezioni e trombosi venosa, malattie renali ed epato-biliari, che possono richiedere l’ospedalizzazione [16,17].

I pazienti con SBS, sia adulti che pediatrici, spesso necessitano di assistenza domiciliare a lungo termine e il ruolo del caregiver è cruciale nella gestione della malattia [15]. Come riscontrato in altre patologie croniche, anche nella SBS i caregiver riferiscono un notevole impatto sulla propria QoL, riportando una riduzione delle attività sociali e relazionali, difficoltà nell’attività lavorativa e depressione [18-21].

Ad oggi dalla letteratura disponibile non risultano presenti studi che abbiano tentato di quantificare la spesa sostenuta dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e dalla società per la gestione ed il trattamento dei pazienti con SBS in Italia.

L’obiettivo di questo studio è stato quello di valutare i burden complessivo della SBS in Italia sia in termini di costi, sia in termini di QoL. Tale obiettivo è stato perseguito mediante due strumenti: lo sviluppo di un modello di Cost of Illness (COI) della SBS in Italia, al fine di fornire una stima del burden economico associato alla gestione dei pazienti con SBS considerando sia i costi diretti, sia i costi indiretti e la conduzione di un focus group, al fine di ottenere informazioni circa la QoL dei pazienti e dei caregiver sulla base dell’esperienza dei Key Opinion Leader (KOL) coinvolti. In particolare, i costi indiretti espressi in termini di perdita di produttività a causa della malattia sono stati valutati sia dal punto di vista del paziente, sia dal punto di vista del caregiver. Tale studio tenta di gettare le basi per un approfondimento sistematico di tali aspetti al fine di supportare un’allocazione ottimale delle risorse per la gestione della SBS in Italia.

Metodi

Struttura del modello di COI

È stato sviluppato un modello deterministico di COI tale da fornire una stima del numero di pazienti con SBS in NP in Italia e una stima dei costi diretti e indiretti a essi associati. Al fine di ottenere informazioni sia circa il numero di soggetti con SBS in NP in Italia, sia circa le risorse sanitarie ed economiche impiegate per la gestione e il trattamento di questi pazienti è stata condotta una revisione sistematica della letteratura (RSL). I costi diretti medi per paziente sono stati stimati moltiplicando la frequenza di utilizzo di ciascuna risorsa sanitaria per il costo unitario relativo a quella specifica risorsa, mentre i costi indiretti medi, in assenza di informazioni provenienti dalla RSL, sono stati stimati attraverso un’indagine rivolta ai pazienti e ai loro caregiver. Tali costi indiretti sono stati stimati considerando la perdita di produttività a causa della malattia per il paziente e per il caregiver e considerando i benefici economici garantiti al paziente adulto da parte dell’Istituto Nazionale della Previdenza Sociale (INPS).

La RSL è stata inoltre affiancata da un’analisi condotta sul database nazionale delle schede di dimissione ospedaliera (SDO) [22] al fine di ottenere informazioni circa la gestione ospedaliera dei pazienti con SBS in NP in Italia.

La stima complessiva del burden economico associato alla malattia è stata effettuata utilizzando un approccio micro-costing, dunque associando i costi medi per paziente alla prevalenza della malattia.

È stata infine condotta un’analisi di sensibilità deterministica al fine di valutare la variabilità dei parametri sui risultati dell’analisi di COI. Per i parametri per cui non risultavano presenti stime di variabilità dalla letteratura è stata assunta una variabilità pari al 20%.

Revisione Sistematica della Letteratura

La revisione sistematica della letteratura (RSL) è stata condotta al fine di ottenere dati epidemiologici e di costo sulla SBS associata alla nutrizione parenterale domiciliare (NPD). La ricerca è stata condotta utilizzando il database MEDLINE/PubMed e consultando le principali riviste italiane di economia sanitaria e la letteratura grigia disponibile. Le stringhe di ricerca e le parole chiave utilizzate sono riportate in Tabella S1 del Materiale Supplementare.

I criteri di eleggibilità impiegati per la valutazione dell’inclusione di ciascun articolo all’interno del modello di COI sono risultati i seguenti: articolo contenente dati epidemiologici relativi al contesto italiano; articolo contenente informazioni circa la frequenza di utilizzo delle risorse sanitarie da parte dei pazienti o contenente informazioni sui costi diretti e indiretti associati alla gestione e alla cura della malattia in Italia.

Gli articoli che non soddisfacevano questi criteri di eleggibilità sono stati esclusi dal modello di COI. Due ricercatori hanno esaminato in modo indipendente gli studi utilizzando il titolo, l’abstract o il testo completo. Le differenze sono state discusse e risolte attraverso analisi e un confronto con gli esperti coinvolti nello studio.

La ricerca ha identificato un totale di 113 record (102 provenienti da PubMed e 11 da altre fonti). Il processo di revisione e selezione degli articoli estratti, condotto prima su titolo e abstract e in seguito sui full-text, ha portato all’inclusione di 9 studi contenenti dati epidemiologici [6,23-30] e 2 contenente dati di costo [31,32] sulla SBS e sulla NPD, relativi al contesto nazionale italiano. La flow-chart PRISMA del processo di selezione degli articoli è riportata in Figura S1 del Materiale Supplementare.

Dati epidemiologici

Il numero di pazienti affetti da SBS in Italia è stato stimato a partire dalla prevalenza di pazienti, adulti (<18 anni) e pediatrici (0-18 anni), affetti da malattia gastrointestinale e in NPD riportata nello studio di Pironi et al. [23] e pari rispettivamente a 9,4 e 2,3 pazienti per milione di abitanti (NB. In Pironi et al. [23] con malattia gastrointestinale si fa riferimento a IICB).

Riportando i valori ottenuti dallo studio di Pironi et al. [23] alla popolazione residente al 1° gennaio 2020, è stato possibile stimare rispettivamente in 561 e 137 il numero di pazienti adulti e pediatrici affetti da malattia gastrointestinale in NPD in Italia. Applicando a tali valori le percentuali di SBS nei pazienti con IICB, pari al 75% negli adulti [6,24] e al 56% nei bambini [25], la popolazione con SBS in NPD presente in Italia è risultata rispettivamente pari a 420 e 77 pazienti (Tabella I).

Stima dei costi diretti

Mediante la RSL è stato possibile ottenere informazioni rispetto all’impiego delle sacche per la NP e informazioni rispetto al monitoraggio della malattia.

Dallo studio osservazionale internazionale condotto utilizzando i dati provenienti dal database ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) sui pazienti con insufficienza intestinale cronica è stato possibile ottenere, con riferimento al contesto nazionale, la quota di pazienti adulti che effettuano la NPD utilizzando sacche con miscele standard (29%) o personalizzate (71%) [28] (Tabella II). Mediante lo studio internazionale ESPEN, condotto su 1.880 pazienti adulti con insufficienza intestinale da SBS, è stato stimato il numero di giorni di NPD annuo per paziente (302 giorni) [29] (Tabella II).

La quota di pazienti pediatrici che utilizzano sacche standard (11%) o personalizzate (89%) è stata tratta dallo studio di Lezo et al. [30], mentre per quanto riguarda il numero di sacche utilizzate, da Expert opinion è risultato che ogni paziente pediatrico può utilizzare da un minimo di 250 a un massimo di 365 sacche l’anno; pertanto, nel modello è stato considerato un numero medio di 308 sacche sia per miscela standard sia per la miscela personalizzata (Tabella II).

Mediante il report della Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo (SINPE) pubblicato nel 2013 è stato possibile ricavare il costo medio delle sacche per la NP con miscela standard (€ 45, media ricavata dal range riportato nel report di € 30-60) e con miscela personalizzata (€ 120) [31]. Il costo della NPD sia per la popolazione adulta, sia per la popolazione pediatrica, è stato ottenuto moltiplicando il numero medio di giorni di NPD annuo per il costo medio di una sacca; tale costo medio è stato ottenuto ponderando il costo della sacca standard e della sacca personalizzata per la proporzione di pazienti che utilizzano rispettivamente le sacche standard e le sacche personalizzate.

In Tabella III e in Tabella IV sono riportate le prestazioni sanitarie considerate per la stima del costo annuo di monitoraggio, rispettivamente nei pazienti adulti e pediatrici, così come riportato nelle linee guida ESPEN [6,26] ed ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN [27]. Poiché dalle linee guida per i pazienti adulti venivano citati solamente gli esami di laboratorio, tutti gli esami non di laboratorio (con le rispettive frequenze) emersi dalle linee guida per i pazienti pediatrici sono state assunti anche per i pazienti adulti.

Le prestazioni sanitarie impiegate per il monitoraggio dei pazienti sono state valorizzate mediante le tariffe riportate nel Tariffario nazionale delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale [34]. Il costo totale annuo associato al monitoraggio dei pazienti con SBS in NPD è stato stimato moltiplicando il costo di ciascuna prestazione specialistica per la rispettiva frequenza (Tabella II e Tabella III); tale costo è risultato pari a € 769,69 per il paziente adulto e pari a € 1.018,85 per il paziente pediatrico.

Infine, mediante l’analisi condotta per l’anno 2019 sul database informativo nazionale delle SDO è stato possibile ottenere la quota di pazienti che, tra quelli che hanno effettuato NP in ospedale, sono stati ricoverati in seguito a complicanze legate alla malattia e al CVC (es. sepsi da catetere, setticemia, diselittrolitemia, trombosi, disturbi della coagulazione, occlusione intestinale, malnutrizione grave, moderata e lieve); tali quote sono risultate pari al 45% per i pazienti adulti e pari al 25% per i pazienti pediatrici. Mediante l’analisi condotta sul database delle SDO nazionali è stato inoltre possibile ottenere una stima del costo per gli accessi in ospedale associati alla NP (€ 2.175 per paziente adulto e € 8.119 per paziente pediatrico) e una stima del costo delle ospedalizzazioni per complicazioni legate alla malattia e al CVC (€ 8.555 per paziente adulto e € 6.269 per paziente pediatrico) [22] (Tabella IV). Dallo studio di Martella et al. [32] è stato possibile stimare il costo del CVC in quanto riportava sia il costo per l’inserimento del catetere (€ 161), sia il costo mensile associato alle medicazioni settimanali (€ 72, media ottenuta dal range € 60-84).

In Tabella V sono riportati i costi diretti stimati per i pazienti con SBS in Italia mediante le informazioni ottenute dalla RSL e mediante l’analisi del database nazionale delle SDO.

Stima dei costi indiretti e qualità della vita

Struttura dell’indagine e sviluppo dei questionari

Poiché dalla RSL non sono emerse informazioni circa i costi indiretti associati ai pazienti con SBS in Italia, per la stima di tali costi è stata condotta un’indagine mediante l’impiego di due questionari, uno rivolto al paziente e uno rivolto al suo caregiver (sia del paziente adulto, sia del paziente pediatrico). Tali questionari sono stati sviluppati al fine di valutare l’impatto della SBS e della NP sulla QoL e sulla perdita di produttività. I questionari somministrati sono riportati in Appendice.

Per la costruzione dei questionari si è partiti da un’analisi della letteratura che ha consentito di individuare le aree di QoL maggiormente indagate nelle rilevazioni effettuate con il setting di pazienti oggetto della ricerca. Tenuto conto del numero limitato di contributi sul tema e della variabilità di strumenti utilizzati nelle rilevazioni [12,18,19,35-37], si è deciso di sviluppare un questionario ad hoc, limitato nel numero degli item e rivolto al paziente, cui è stato affiancato un secondo questionario rivolto al caregiver. Per la parte relativa alla perdita di produttività si è fatto invece riferimento ad altri strumenti, già validati, adattati per la patologia.

I questionari sono stati compilati dai clinici, ai quali era stato richiesto di riportare indirettamente l’esperienza dei pazienti con SBS in NP attualmente in carico presso il loro Centro di riferimento. In una fase successiva i dati emersi dai questionari sono stati ulteriormente approfonditi nel corso di un focus group che ha permesso di raccogliere ulteriori informazioni sulla QoL e sui costi indiretti per pazienti e caregiver sulla base dell’esperienza dei KOL coinvolti.

Questionario per il paziente adulto

Obiettivo del questionario era quello di indagare l’esperienza di malattia del paziente adulto, con particolare riferimento all’impatto in termini di QoL e perdita di produttività.

La prima parte del questionario prevedeva il rilevamento di alcune informazioni anagrafiche e relative all’attività dell’intervistato; le quattro sezioni seguenti erano tese a raccogliere le informazioni cliniche, la percezione della QoL generale e salute correlata (HRQoL) oltre all’impatto della patologia e della terapia in termini di perdita di produttività. Gli item relativi alla HRQoL erano volti a rilevare l’impatto della patologia e della terapia sulle seguenti aree: funzionamento globale, autoimmagine, funzionamento sociale/relazionale, ambito lavorativo. Le domande sono state formulate utilizzando due scale di risposta likert a 5 punti (intensità, frequenza) elencate negativamente e positivamente. Sono state inserite, inoltre, due domande tese a indagare la percezione della propria HRQoL in generale e una domanda relativa al dolore fisico.

Per la parte del questionario volta a rilevare la perdita di produttività si è fatto riferimento a questionari precedentemente validati e adattati per l’obiettivo. È stata inserita, infine, una domanda aperta, tesa ad indagare eventuali aspetti rimasti inesplorati nella versione pilota del questionario. Questo questionario è stato precedentemente adottato in altri studi di valutazione economica relativi a malattie rare [38,39].

Questionario per il caregiver

Nel questionario per il caregiver, oltre alle informazioni anagrafiche e sull’attività lavorativa, sono state inserite, solo nel caso di caregiver di pazienti pediatrici, alcune domande relative alla situazione clinica dell’assistito (non essendo previsto uno specifico questionario per il paziente pediatrico). Le successive due sezioni avevano l’obiettivo di rilevare la QoL del caregiver, la perdita di produttività specificamente legata alla patologia e ad aspetti connessi alla gestione della terapia dell’assistito. Per la costruzione degli item si è fatto riferimento a questionari precedentemente validati e adattati per la patologia [38,39].

Stima dei costi indiretti

Per la valutazione dei costi indiretti si è fatto riferimento al metodo del capitale umano (Human Capital Approach) che rappresenta l’approccio metodologicamente più appropriato secondo la teoria economica generale [40] e consiste nella misurazione della mancata produttività in termini di deficit di guadagno legati alla perdita di produzione causata dalla patologia.

Per le stime sono state prese in considerazione le seguenti condizioni occupazionali: i) assenteismo (mancata produttività dovuta all’assenza dal lavoro da parte del paziente a causa della malattia o del caregiver a causa della prestazione di assistenza); ii) presenteismo (relativo a una riduzione della capacità produttiva del paziente/caregiver che si reca a lavoro ma produce meno rispetto agli standard); iii) disoccupazione (mancata occupazione – e quindi mancata produzione – del paziente causata dalla malattia – o da aspetti connessi alla sua gestione – o del caregiver a causa della prestazione di assistenza); iv) abbandono lavoro (ritiro dall’attività lavorativa del paziente causata dalla malattia – o da aspetti connessi alla sua gestione – o del caregiver a causa della prestazione di assistenza).

Sono stati inoltre inclusi nell’analisi i costi previdenziali, riguardanti le prestazioni economiche riconosciute al paziente adulto dall’INPS. Questi sono stati stimati associando ai pazienti che hanno dichiarato di usufruire di assegno ordinario di invalidità l’importo medio annuo delle prestazioni previdenziali erogate nel 2019 e risultato pari ad € 9.592,8 [41].

I costi indiretti in termini di assenteismo e presenteismo sono stati stimati moltiplicando il numero medio di giornate lavorative e ore di lavoro perse a causa della malattia (assenteismo), o con una ridotta capacità produttiva (presenteismo) in un anno, per il reddito medio giornaliero del paziente (o del caregiver) occupato.

I costi indiretti in termini di disoccupazione e abbandono lavoro sono stati calcolati associando ai rispondenti che hanno dichiarato rispettivamente di essere disoccupati o di aver abbandonato il lavoro a causa della malattia un costo pari al reddito medio.

Il numero medio di giornate lavorative perse o con ridotta capacità produttiva è stato ottenuto tramite apposite domande presenti nel questionario, che chiedevano di riportare il numero di giornate lavorative perse o con una ridotta produttività sul lavoro in quattro settimane; il numero di giornate lavorative perse o con una capacità produttiva ridotta in un anno è stato ottenuto, per i soli pazienti o caregiver occupati, assumendo un andamento lineare nel tempo.

Il reddito medio giornaliero è stato ottenuto a partire dal reddito medio annuo dei pazienti o dei caregiver rispondenti occupati e considerando 251 giorni lavorativi nell’anno 2021. Sulla base di questi giorni è stata inoltre stimata la perdita di produttività del paziente nelle diverse condizioni occupazionali ipotizzando un andamento lineare nel tempo che ha permesso di riportare all’anno i dati campionari riferiti a quattro settimane.

Risultati

Stima della popolazione con SBS in Italia

La prevalenza dei pazienti con malattia gastrointestinale in NDP è stata stimata pari a 9,4 e 2,3 pazienti su milione di abitanti rispettivamente per adulti (età >18) e pediatrici (età 0-18 anni) [23]. Riportando queste stime alla popolazione residente al 1° gennaio 2020 in Italia è stato possibile stimare un numero di pazienti adulti e pediatrici affetti da malattia gastrointestinale in NPD in Italia pari, rispettivamente, a 561 e 137 pazienti.

Inoltre, sapendo che la SBS è la principale causa di IICB, costituendo il 75% dei casi di IICB tra gli adulti [6,24] e il 56% dei casi di IICB tra i bambini [25], il numero di pazienti adulti e pediatrici con SBS in NPD presenti in Italia è risultato pari, rispettivamente, a 420 e 77 pazienti.

Quest’ultima stima rappresenta la popolazione eleggibile inclusa nell’analisi dei costi descritta di seguito.

Costi diretti sanitari medi

Il costo medio totale in termini di costi diretti per paziente adulto è risultato pari a € 36.434, mentre il costo medio totale per paziente pediatrico è risultato pari a € 46.682 (Tabella VI). La voce di costo che maggiormente ha inciso nella stima del costo medio totale è quella relativa alla NP, la quale ha caratterizzato il 91% del costo medio totale associato al paziente pediatrico e l’87% del costo medio totale stimato per il paziente adulto.

Il costo medio annuo per paziente, ponderato per la popolazione prevalente adulta (n=420) e pediatrica (n=77), è risultato pari a € 38.017 (Tabella VI).

Costi indiretti medi

Per la stima dei costi indiretti associati al paziente adulto sono stati considerati solo i costi legati all’abbandono del lavoro e i costi previdenziali in quanto dal questionario non sono emersi dati relativi a disoccupazione, assenteismo e presenteismo. Tutti i pazienti hanno infatti riferito di aver abbandonato il lavoro; per tali pazienti è stato assunto che la perdita di produttività annua fosse pari al reddito medio dichiarato. Il 100% dei rispondenti ha inoltre riportato di usufruire dell’assegno ordinario di invalidità ed è stato dunque stimato un costo totale previdenziale per paziente pari a € 9.592,76.

Complessivamente, è stato stimato un costo medio per paziente adulto pari € 51.093,26, di cui l’81% è risultato attribuibile all’abbandono del lavoro a causa della malattia (€ 41.500,50) mentre il restante 19% è risultato attribuibile ai costi previdenziali (€  9.592,76) (Tabella VII).

Per la stima dei costi indiretti associati al caregiver del paziente pediatrico, non essendo emersi dati relativi a disoccupazione e abbandono del lavoro, sono stati considerati solamente i costi legati ad assenteismo e presenteismo. Con riferimento all’assenteismo del caregiver, dall’analisi dei questionari sono risultati persi in media 14 giorni e 5,83 ore di lavoro in un anno. Con riferimento al presenteismo del caregiver, in media, i giorni caratterizzati da una ridotta capacità produttiva in un anno sono risultati pari a 30, mentre la riduzione media di produttività è risultata pari al 60%.

Complessivamente, è stato stimato un costo medio per il caregiver di un paziente pediatrico pari a € 3.200,59, di cui il 60% attribuibile al presenteismo (€ 1.927,34) e il restante 40% attribuibile all’assenteismo (€ 1.273,26) (Tabella VII).

Analisi di sensibilità deterministica

L’analisi di sensibilità deterministica ha mostrato come il parametro che maggiormente è risultato impattare sul costo medio annuo totale stimato per un paziente con SBS in Italia (€ 81.712) sia caratterizzato dal costo delle sacche personalizzate (Figura 1).

Qualità della vita

Paziente adulto

Il questionario è stato somministrato a due pazienti di genere femminile, entrambe nella fascia di età 58-65 anni, coniugate, conviventi con i familiari. Tutte e due le pazienti sono affette da SBS dovuta a resezione e diagnosticata dopo 36 mesi e hanno riferito di aver abbandonato il lavoro a causa della malattia. Il reddito medio è risultato pari a € 41.500,50. Il punteggio medio associato alla qualità di vita, in una scala da 1 a 10, è risultato pari a 5; con una valutazione complessiva della QoL come bassa.

Per quanto riguarda l’impatto della SBS sulla qualità della vita (QoL) dei pazienti, in media questa influisce poco o abbastanza nei vari aspetti della vita e sullo stato d’animo. Per quanto riguarda invece l’impatto della NP, nella totalità dei casi quest’ultima consente di riuscire a vivere molto bene una vita normale, al di fuori del momento delle infusioni, gestendo in maniera molto soddisfacente la sintomatologia legata alla patologia.

Rispetto alla percezione di sé e dei propri stati d’animo in relazione alla patologia le emozioni richiamate sono la serenità e la sensazione di insicurezza e non sembrano presentarsi aspetti legati a vissuti ansiosi o depressivi, se non in modo sporadico. In generale, il punteggio medio associato all’influenza della patologia sulla QoL (HRQoL), in una scala da 1 a 10, è risultato pari a 9, mentre Il punteggio medio associato all’influenza della NP sulla QoL, in una scala da 1 a 10, è risultato pari a 6.

Il dettaglio delle risposte fornite è riportato in Figura S2, Figura S3 e Figura S4 del Materiale Supplementare.

Caregiver del paziente pediatrico

La compilazione del questionario per il caregiver è avvenuta solo nel caso del paziente pediatrico, non essendo disponibili, al momento della rilevazione, ulteriori dati relativi a caregiver di pazienti adulti.

Il questionario è stato compilato da 6 caregiver (4 di sesso femminile e 2 di sesso maschile), con un’età media pari a 47 anni. Il 33% dei rispondenti è risultato occupato, il 33% non occupato (casalinga) e il 33% pensionato. Il reddito medio, ponderato per il numero di caregiver, è risultato pari a € 19.347,51.

Nel 67% dei casi l’assistenza viene fornita a pazienti affetti da SBS dovuta a resezione (33% congenita) e nel 83% dei casi il tempo alla diagnosi dell’assistito è superiore ai 36 mesi (17% tra i 12 e 36 mesi).

Con riferimento al totale dei rispondenti, il punteggio medio associato alla QoL, su una scala da 1 a 10, è risultato pari a 5, superiore per i caregiver di pazienti con un tempo alla diagnosi tra i 12 e i 36 mesi, rispetto che superiore di 36 mesi (6 vs 4,5). Nel 75% degli intervistati la QoL è stata valutata come normale, mentre il restante 25% riferisce una QoL molto bassa. La situazione clinica dell’assistito sembra avere un impatto variabile (range 3-8 su una scala da 1 a 10) sul caregiver. Permane, tuttavia, nella maggioranza dei casi (67%) uno stato di serenità come stato d’animo maggiormente percepito; accanto ad essa, il 50% dei caregiver ha riportato anche una sensazione di insicurezza.

Il dettaglio delle risposte fornite è riportato in Figura S5, Figura S6, Figura S7, e Figura S8 del Materiale Supplementare.

Discussione

L‘analisi ha permesso di stimare un costo medio annuo per paziente pediatrico in termini di costi diretti pari a € 46.682 e un costo medio annuo per paziente adulto in termini di costi diretti pari a € 36.434; il costo della NP è risultato pesare per il 91% nel paziente adulto e per l’87% nel paziente pediatrico. Con riferimento ai costi indiretti, l’analisi ha permesso di stimare un costo medio per paziente pediatrico pari a € 3.201 e un costo medio annuo per paziente adulto pari a € 51.093; il costo medio stimato per i pazienti pediatrici è risultato caratterizzato dai costi associati al caregiver in termini di assenteismo e presenteismo, mentre il costo medio stimato per i pazienti adulti è risultato caratterizzato per circa l’81% dalla perdita di produttività, stimata in termini di abbandono del lavoro da parte del paziente a causa della malattia, e per il restante 19% dai costi previdenziali. Complessivamente, il costo medio annuo totale per paziente adulto con SBS in Italia è risultato pari a € 87.527 (42% associato ai costi diretti e 58% associato ai costi indiretti), mentre il costo medio annuo totale per paziente pediatrico è risultato pari a € 49.882 (94% associato ai costi diretti e 6% associato ai costi indiretti). Infine, il costo medio ponderato stimato per un paziente con SBS in Italia è risultato pari a € 81.712 (47% associato ai costi diretti 53% associato ai costi indiretti).

Associando tali costi medi al numero di pazienti prevalenti adulti e pediatrici presenti in Italia, si otterrebbe una spesa totale annua associata alla gestione e al trattamento dei pazienti con SBS in Italia pari a circa € 40,6 milioni (€ 36,8 milioni associati ai pazienti adulti con SBS, € 3,8 milioni associati ai pazienti pediatrici con SBS); tale spesa complessiva risulterebbe composta per il 47% (€ 18.905.548) da costi diretti a carico del SSN e per il 53% (€ 21.729.174) da costi indiretti e previdenziali.

La QoL delle pazienti con SBS e in NP coinvolte nella nostra analisi è risultata essere percepita, complessivamente, come bassa (media 5). Ad avere un impatto maggiore (media 9) sarebbe la patologia, mentre la NP sembrerebbe impattare in misura minore (media 6). In particolare, è stato riportato che la NP consente di vivere molto bene una vita normale, al di fuori del momento delle infusioni, gestendo in maniera molto soddisfacente la sintomatologia legata alla patologia.

Questo risultato è apparentemente in contrapposizione con quanto emerso in altri studi che hanno evidenziato il notevole impatto in termini di riduzione della QoL in quei pazienti che devono sottoporsi a NP [14,15], tuttavia il contesto italiano potrebbe essere poco confrontabile con quello di altri paesi a causa del peculiare sistema di welfare italiano e dell’impatto che quest’ultimo ha su aspetti che incidono inevitabilmente sulla QoL, come per esempio i servizi di supporto alla terapia domiciliare o le possibilità di reintegro nel mondo lavorativo per i caregiver.

Per quanto riguarda il caregiver di paziente pediatrico la QoL è stata valutata come normale nella maggioranza dei casi (75%), mentre per il restante il 25% la percezione è che essa sia molto bassa. In particolare, la QoL sembra essere correlata al tempo intercorso dalla diagnosi ed è superiore per i caregivers di pazienti con un tempo alla diagnosi più recente (tra i 12 e i 36 mesi) rispetto a diagnosi >36 mesi.

Rispetto alla percezione di sé e dei propri stati d’animo in relazione alla patologia le emozioni richiamate sia dai pazienti adulti che dai caregiver di pazienti pediatrici sono state, in apparente contraddizione, la serenità e la sensazione di insicurezza. Ciò sembrerebbe in linea con quanto accade nella pratica clinica dove spesso subito dopo la diagnosi/inizio della terapia, prevale una sensazione di “gratitudine” legata alla possibilità di sopravvivenza garantita dal trattamento. A questa, seguirebbe una fase di rassegnazione, che varia anche in funzione della capacità di resilienza del paziente/caregiver. In generale, soprattutto in un periodo iniziale, accanto al sentimento di rassegnazione permane uno stato di allarme/preoccupazione, che sembra spiegare il dato relativo alla compresenza di vissuti di serenità e insicurezza emersi nell’indagine in entrambi i setting considerati.

Tale analisi non risulta esente da limiti. Poiché le informazioni emerse dalla RSL in merito al monitoraggio dei pazienti adulti non sono risultate esaustive, parte delle informazioni emerse per i pazienti pediatrici sono state assunte, in accordo con i clinici coinvolti nello studio, anche per i pazienti adulti. Una ulteriore limitazione risulta legata alla stima dei costi previdenziali; questi, infatti, sono stati stimati solamente con riferimento ai pazienti adulti, mentre non si è tenuto conto delle prestazioni economiche riconosciute da parte dell’INPS al paziente minorenne. Risulta dunque ragionevole presumere che la stima di costo medio effettuata in termini di costi indiretti per il paziente pediatrico con SBS rappresenti una sottostima del costo reale sostenuto dalla società. Un ulteriore limite riguarda l’esclusione dall’analisi economica dei costi dei farmaci impiegati per il trattamento della fase cronica della patologia e per ridurre la durata della NP; tali costi sono stati esclusi in quanto, secondo il parere dei clinici coinvolti nell’analisi, risultano essere molto variabili e non così elevati da produrre un grande impatto sulla spesa totale. Infine, l’impossibilità di poter raccogliere i dati su un campione rappresentativo di pazienti non consente di raggiungere una validità statistica adeguata ma rappresenta sicuramente un potenziale punto di partenza per futuri sviluppi di analisi in questo ambito.

Conclusioni

I risultati di questa analisi confermano l’elevato costo di malattia associato alla SBS sia in termini di costi diretti sanitari e di costi indiretti sia in termini di riduzione di QoL e perdita di produttività.

In particolare, il costo medio annuo totale per paziente adulto con SBS in Italia è risultato pari a € 87.527 (42% associato ai costi diretti e 58% associato ai costi indiretti), mentre il costo medio annuo totale per paziente pediatrico è risultato pari a € 49.882 (94% associato ai costi diretti e 6% associato ai costi indiretti). Complessivamente, il costo medio ponderato stimato per un paziente con SBS in Italia è risultato pari a € 81.712 (47% associato ai costi diretti 53% associato ai costi indiretti).

Study funding statement

This study was conducted by unconditional support of Takeda Italy.

Author disclosures

FSM, CB, AM, PS, MP and AR declare they have no further competing interests in addition to the unconditional support to the study provided by Takeda Italy.

RV, LF, LA and GDM are employees of Takeda.

AD has been an advisor for Takeda, Nutricia, Nestlè, Baxter, DMF Pharma FoodAR.

RC has been an advisor for Astellas, Baxter, B-Braun, Bristol -Myers-Squibb, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Fresenius Kabi, Nestlè, Health Science, Novartis, Nutricia, Pfizer, Roche, Takeda.

LP has been an advisor for Takeda, Napo Therapeutics, Lionhealth

LN has been an advisor for Takeda, Nestlè Danone, Deca Farmaceutico.

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Appendice

Questionario paziente adulto

Questionario per il caregiver